Costa Ricaner leben länger als wir. Was ist das Geheimnis?

By: AdvWisdom
Title: Costa Ricaner leben länger als wir. Was ist das Geheimnis?
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Published Date: Mon, 23 Aug 2021 10:24:09 +0000

Die Pflege, die ich an diesem Tag sah, hatte nichts Magisches an sich. Herrera war keine Heilige. Aber vielleicht war er noch etwas Besseres: Er war der Kontaktpunkt zwischen einem nationalen System und vielen individuellen Leben und kümmerte sich um jedes kleine Detail, das für die umfassenderen Anforderungen der Gemeindegesundheit erforderlich war.

Salas und ich kehrten in die Zentralklinik zurück, wo wir uns mit der medizinischen Direktorin des Atenas Health Area, Carolina Amador, trafen. Sie ist Ende vierzig, hat langes kastanienbraunes Haar und eine ruhige, aufmerksame Miene, und sie beaufsichtigt alle sieben EBAIS Mannschaften. Wie Salas wollte sie seit ihrer Schulzeit Ärztin werden. Und auch sie nutzte die Gelegenheit, die sich costaricanischen Medizinabsolventen bot, ein Jahr lang in einer isolierten Gemeinde zu arbeiten. Es war ungefähr zu der Zeit, als die EBAIS System wurde ins Leben gerufen, und sie verbrachte dieses Jahr damit, die Grundversorgung eines Fischerdorfes auf einer Insel zu gewährleisten, wo die Grundversorgung per Boot geliefert werden musste. „Ich habe Pap-Abstriche mit einer Taschenlampe gemacht“, erinnert sie sich, als sie in ihrem Büro hinter einem großen Holzschreibtisch saß.

Amador leitet seit siebzehn Jahren die Atenas Health Area. Sie sagt, dass der schwierigste Teil ihrer Arbeit die Humanressourcen betrifft. „Die Leute wollen, dass der Regisseur ihr Elternteil, ihr Berater, ihr Freund und jemand ist, der ihnen alles geben kann, was sie wollen“, sagte sie. „Ich bin auch ihr Psychologe. Jeder ist anders motiviert.“

Als Salas in Atenas aufwuchs, war das nächste Krankenhaus 60 Kilometer entfernt und mit Personal unterbesetzt. Jetzt werden die rund dreißigtausend Einwohner des Gebiets von sieben voll ausgestatteten EBAIS-Teams betreut.

Sie möchte, dass alle Mitglieder ihrer Teams verstehen, dass ihre Priorität „die Beziehung zur Gemeinschaft ist, nicht nur zwischen Arzt und Patient“. Dies, sagte sie, ist die Grundlage der EBAIS System. Es gebe kritische Dienste, die in jeder Lebensphase jeden in der Gemeinde erreichen müssten, erklärte sie. Kinder haben ab den ersten Lebenstagen regelmäßige pädiatrische Besuche. Schwangere Frauen haben ihre pränatalen und postnatalen Kontrollen. Alle Erwachsenen haben Tests und Nachuntersuchungen zur Vorbeugung und Behandlung von Eisenmangel bis HIV. Alles kostenlos. Wenn Leute nicht zu ihren Terminen erscheinen, sorgt sie dafür, dass ihr Team den Grund findet und herausfindet, was getan werden kann.

Amador beschrieb ein Gruppenprogramm, das ihre Mitarbeiter für Menschen mit schlecht eingestelltem Diabetes entwickelt haben. Sie treffen sich montags für zwei Stunden in einem zwölfwöchigen Kurs, der vom Kochen der richtigen Mahlzeiten bis zur Insulinverabreichung behandelt wird. Sie lernen weit mehr als bei sporadischen Bürobesuchen und werden zu einer Gruppe von Gleichaltrigen, die sich kennen und ermutigen. Amador und ihre Kollegen haben eine erhebliche Senkung des Blutzuckerspiegels dokumentiert. Das führte dazu, dass sie andere Gruppen gründeten, darunter ein Zoom-Forum, das begonnen wurde, als die Depression bei Jugendlichen während der Pandemie zunahm – das Forum zog neunzig Teenager an – und ein Ernährungsprogramm für Busfahrer, bei denen eine hohe Fettleibigkeit festgestellt wurde .

Salas grinste. Alles, was er mit seiner Klinik in El Roble geschaffen hatte, alles, was er versucht hatte, in die EBAIS System vor fast drei Jahrzehnten in seiner Heimatstadt zum Leben erwacht. Eine Generation von Fachleuten wie Amador und Herrera hatte sich seiner Überzeugung zu eigen gemacht, dass individuelle Gesundheit und öffentliche Gesundheit untrennbar sind.

Die Integration der beiden hat Auswirkungen, die für Patienten nicht so sichtbar sind. Den nächsten Morgen verbrachte ich mit Mario Quesada, dem Hausarzt für eine EBAIS Team, das die Bergviertel Altos de Naranjo und San Isidro betreut. Jede Woche verbringt er drei Tage damit, Patienten in einer Klinik auf halber Höhe des Berges zu besuchen, und zwei Tage an einem Standort auf oben von dem Berg. Ich habe den auf halber Höhe besucht. Es sah aus wie jedes andere Haus auf der Straße, was für solche Kliniken der Standard zu sein schien. Quesada, einundvierzig, trug ein kurzärmeliges Hemd mit Nadelstreifen und ein Mikrofon-Headset; während der Pandemie war die Hälfte seiner Termine virtuell.

Um acht Uhr morgens hatte er bereits drei Patienten gesehen – einen gutartigen Hautausschlag, einen Kropf und eine Ohrenentzündung diagnostiziert. Der erste Besuch, den ich beobachtete, war ein Telemedizin-Termin, bei dem er eine Frau mit Migräne über eine Änderung der Medikation beriet und während des Gesprächs seine Notizen abtippte. Dies waren Routinebesuche, die für Hausärzte auf der ganzen Welt erkennbar gewesen wären.

Doch einige der Besuche, die ich beobachtete, machten die subtilen Stärken der EBAIS sich nähern. Einer der Beteiligten, wie Quesada es ausdrückte: „ein schwieriger Fall “ – eine inkontinente fünfundsechzigjährige Frau mit Schizophrenie. Die Frau, die mit ihrer Tochter zusammenlebt, hat auch einen Psychiater und eine Sozialarbeiterin. An diesem Tag musste sie ihre Rezepte auffüllen. Aber Quesada hat auch eine Notiz in ihr gesehen Familiendatei über familiäre Umstände, die ihn veranlassten, sie nach ihrem Windelvorrat zu fragen. Die EBAIS liefert bis zu vierzig im Monat, was genug war, bis sich ihre Darmbeschwerden vor kurzem verschlimmerten. Quesada vermutete, dass ihre Tochter sich nicht mehr leisten könnte, und erfuhr, dass die Frau tatsächlich klein war. Er überprüfte schnell die Unterlagen und stellte fest, dass eine andere Familie eine Schachtel Windeln zurückgeschickt hatte, nachdem ein Ältester gestorben war. Sie könnte die Kiste haben, sagte er. Es war eine Kleinigkeit. Ein Mangel an einer solchen Grundversorgung könnte jedoch zu Hautschädigungen durch zu langes Sitzen im Stuhl führen und zu Infektionen und Wundversorgungsproblemen führen. Quesadas einfache Neuzuweisung von Ressourcen war nur möglich, weil er ein größeres Bild von der Gemeinschaft hatte, der er dient.

Bei einem weiteren Telemedizin-Besuch beklagte sich eine Frau mit Diabetes und schwerem Bluthochdruck, dass sie mehr als ein Jahr auf die Blutuntersuchung gewartet hatte. Als Quesada ihre Unterlagen online einsah, stellte er fest, dass er die Tests Monate zuvor bestellt hatte, aber die Frau war zu keinem von ihnen erschienen. Er sagte ihr, wohin sie für ihre Labortests gehen sollte und füllte die Laboraufträge aus, die sie brauchen würde. Er hätte ihr sagen können, sie solle die Bestellscheine abholen, aber das hatte sie auch schon früher versäumt. Also sah Quesada die anstehende Terminliste durch und bemerkte, dass bald eine Nachbarin von ihr in der Klinik sein würde. Er sagte der Frau, er würde ihr Laboraufträge mit der Nachbarin schicken.

Dieses Maß an Vertrautheit – die Tatsache, dass er die Gemeinschaft um seinen Patienten verstand und wie sie helfen konnte – war für mich erstaunlich, auch wenn die Grenzen offensichtlich waren.

Herrera verabreichte einem Bewohner zu Hause einen Grippeimpfstoff. Seit der Entwicklung des EBAIS-Systems sind die Todesfälle durch übertragbare Krankheiten um 94 Prozent zurückgegangen.

“Sie wird ihre Tests nicht machen lassen, oder?” Ich sagte.

»Es ist fünfundfünfzig«, sagte er. „Man kann nur so viel tun. Ich mache meine Arbeit. Sie müssen ihres tun.“

In meinen Gesprächen mit Klinikern und Patienten waren die Schwächen des Systems nicht schwer zu finden. Angesichts der begrenzten Ressourcen Costa Ricas fehlte es an Personal, insbesondere für Spezialisten. In der Sekundärversorgung waren monatelange Wartezeiten auf fortgeschrittene Bildgebung und auf Eingriffe üblich. Menschen, die es sich leisten konnten, trugen eine Zusatzversicherung für die private Krankenversicherung oder zahlten Geld, um die staatliche Versorgung zu ergänzen. Aber die EBAIS System nach wie vor immens beliebt und politisch unantastbar. Es hat Vorteile, die Patienten können Gefühl, auch wenn sie nicht das ganze Innenleben sehen.

Gegen Ende meines Gesprächs mit Carolina Amador erklärte sie ihre Herangehensweise an die Pandemie und rief auf ihrem Computer eine Grafik auf, die die aktuellen Raten von . zeigt COVID Fälle und Todesfälle nach Alter, Geschlecht und Nachbarschaft. In Angeles zum Beispiel waren drei Prozent der Bevölkerung infiziert; in Santa Eulalia waren es neun Prozent gewesen. Es war die Art von Bericht, die ich in den Händen der örtlichen Gesundheitsbehörden in den Vereinigten Staaten gesehen hatte. Sie erstellten diese Berichte, erhielten jedoch weder die Werkzeuge noch die Befugnis, direkt darauf zu reagieren. Da diese Beamten außerhalb des amerikanischen Gesundheitssystems bleiben, mussten sie die Anbieter bitten, mit angemessenen Tests und Impfungen zu reagieren. Als dies nicht ausreichte, waren sie gezwungen, eigene Operationen wie Drive-Through-Teststellen und Stadion-Impfkliniken zu starten – und sie mussten dies in aller Eile von Grund auf neu tun. Die Operationen waren allzu verzögert und vorübergehend. Hier konnte Amador die Orte mit dem größten Bedarf sehen und Ärzte, Krankenschwestern und Gemeindegesundheitspersonal einsetzen, um Tests und Impfungen durchzuführen. Inmitten COVID, Costa Rica hatte einmal mehr gezeigt, wie Führungskräfte in der Primärversorgung Gesundheit verwirklichen können.

Die Ergebnisse sind beneidenswert. Seit der Entwicklung der EBAIS System sind die Todesfälle durch übertragbare Krankheiten um 94 Prozent zurückgegangen, und auch im Kampf gegen nicht übertragbare Krankheiten wurden entscheidende Fortschritte erzielt. Es ist nicht nur so, dass Costa Rica die Lebenserwartung der Vereinigten Staaten von Amerika übertroffen hat und gleichzeitig weniger für die Gesundheitsversorgung als Prozentsatz des Einkommens ausgegeben hat; es gibt tatsächlich weniger aus als der Weltdurchschnitt. Der größte Gewinn liegt heutzutage in den mittleren Lebensjahren. Für Menschen zwischen fünfzehn und sechzig Jahren beträgt die Sterblichkeitsrate in Costa Rica 8,7 Prozent gegenüber 11,2 Prozent in den USA – ein Unterschied von dreißig Prozent. Aber auch ältere Menschen machen es besser: In Costa Rica überlebt der durchschnittliche Sechzigjährige weitere 24,2 Jahre, verglichen mit 23,6 Jahren in den USA

Die Sorge des US-Gesundheitssystems ging nie darum, was es am besten erreichen kann. Es geht um die großen Unterschiede, die wir tolerieren. Vor allem ein höheres Einkommen ist mit einem deutlich längeren Leben verbunden. In einer Studie aus dem Jahr 2016 fanden der Harvard-Ökonom Raj Chetty und sein Forschungsteam heraus, dass der Unterschied in der Lebenserwartung zwischen den Vierzigjährigen im obersten Prozent der amerikanischen Einkommensverteilung und im untersten Prozent bei Männern fünfzehn Jahre beträgt und zehn Jahre für Frauen.

Das Team fand jedoch auch heraus, dass der Wohnort der Menschen in Amerika einen großen Einfluss darauf haben kann, wie sich ihr Einkommen auf ihre Langlebigkeit auswirkt. Die Vierzigjährigen, die im untersten Viertel der Einkommensverteilung stehen – sie verdienen bis zu 35.000 Dollar im Jahr – leben in New York vier Jahre länger als in Las Vegas, Indianapolis oder Oklahoma City. Für das oberste eine Prozent ist der Ort weit weniger wichtig.

In gewisser Weise ein hoffnungsvolles Ergebnis: Wenn die Arbeiterklasse das Leben an manchen Orten weniger verkürzt als an anderen, dann ist es offensichtlich möglich, einige der Vorteile, die mit einem höheren Einkommen verbunden sind, zu verteilen. Chettys Arbeit sagte nicht wie, aber sie enthielt einige Hinweise. Die geografischen Unterschiede bei der Sterblichkeit bei Menschen mit niedrigerem sozioökonomischem Niveau waren in erster Linie auf vermehrte Erkrankungen und nicht auf vermehrte Verletzungen zurückzuführen. Gesündere Verhaltensweisen – die sich in den lokalen Raten von Fettleibigkeit, Rauchen und Bewegung widerspiegeln – machten also einen großen Unterschied für Geringverdiener, ebenso wie die Qualität der örtlichen Krankenhausversorgung. Chetty fand auch heraus, dass Personen mit niedrigem Einkommen in Städten mit einer gut ausgebildeten Bevölkerung und einem hohen Einkommen am längsten leben und sich gesünder verhalten. Das lokale Maß an Ungleichheit oder die Arbeitslosen- oder Nichtversichertenquoten schienen keine große Rolle zu spielen. Was zu helfen schien, waren höhere Ausgaben der Kommunalverwaltungen.

Als ATAP brachte Herrera bestimmten Patienten, die nicht in ihre örtlichen Kliniken reisen konnten, COVID-Impfstoffe. Da jeder Bewohner bei einem EBAIS immatrikuliert ist, wurde jeder individuell wegen eines Impftermins kontaktiert.

Das Modell von Costa Rica legt nahe, dass eine kluge Lenkung dieser Ausgaben – in einer Weise, die auf die größten Wirkungsmöglichkeiten achtet – transformativ sein kann, wenn es um weniger verbundene und weniger Begünstigte geht. In einer genialen Studie verglich eine Gruppe von Stanford-Ökonomen Familien mit einem Arzt oder einer Krankenschwester mit solchen ohne. Die Studie konzentrierte sich auf Schweden, wo die medizinischen Fakultäten viele Jahre lang eine Lotterie nutzten, um unter gleich qualifizierten Bewerbern auszuwählen, wodurch den Forschern eine Reihe von ansonsten übereinstimmenden Familien zur Verfügung gestellt wurde. Die Studie ergab, dass Menschen mit einem medizinisch ausgebildeten Verwandten mit einer zehn Prozent höheren Wahrscheinlichkeit über 80 Jahre alt werden. Jüngere Verwandte waren häufiger geimpft, litten seltener an Drogen- oder Alkoholsucht und mussten seltener ins Krankenhaus eingeliefert werden. Ältere Verwandte hatten eine geringere Rate an chronischen Krankheiten wie Herzkrankheiten. Die Studie fand sogar ein „Dosis-Wirkungs-Muster“: Je näher die Verwandten am Familienarzt wohnten und je näher am Stammbaum, desto größer der Nutzen. Beziehungen zu Menschen, die nützliches Wissen, Autorität, Normen und Ermutigung liefern können, scheinen einen großen Unterschied in der Sterblichkeit zu machen.

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